認知症予防・治療にリハビリ職が行えることを知っておこう!

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高齢化が進む日本では認知症は大きな問題です。2012年のデータでは、65歳以上の認知症有病率は15%で約462万人、軽度認知障害(MCI)は13%で約400万人とされています。とあるデータでは、世界レベルで見てみると3秒に1人が認知症になっているとも言われています。

そんな中で、理学・作業療法士に出来ることは何でしょうか?

この記事では、認知症の基本的な方針を復習しながら、予防・治療としてリハビリ職に出来る事を考えてみます。

新オレンジプランとは

MarinaPascual / Pixabay

まず知っておいて欲しいのは、認知症対策には国が方針を出している!ということです。それは2015年1月27日に新オレンジプラン『認知症施策推進総合戦略~認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて~』と呼ばれる認知症政策が厚労省より発表されました。

基本方針は「認知症になっても慣れた地域で過ごしましょうね!」というもので、リハビリ職もその方針が達成出来るように一緒に頑張っていくことが今求められています。といっても、基本方針だけではどうしていいか分からないものです。厚労省が7つの柱を出しているので、それぞれみていきましょう。

1.認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進

「認知症って身近なものだから、よく知っててね!」

認知症の有病者数から考えても、認知症を抱えた高齢者が身近にいることが当たり前の社会になってきました。それでもまだまだ「認知症…怖い…なったら人生終わりだ」というような否定的なイメージが世間にはあります。これでは認知症の人が生き生きとした生活を送る事は出来ないですよね。

なので、認知症について知ってもらうことが最初の一歩であり、基礎になるとされています。広告などで認知症に関する情報発信を行い、認知症の人自身が言葉を発信し、認知症への理解を深めるように進めています。

リハビリ職は病院などで普段から認知症の人と関わることが多いものですから、基本的な知識は自然と身についているものです。となると、そんな当たり前を発信するだけでも社会としては大きな価値があるというものです。講演会なんて大それたものじゃなくて、まずは認知症患者の家族さんやケアスタッフに知ってることを伝えるだけでも一歩ではないでしょうか?

2.認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護などの提供

『状態に合わせて対応してね!』

認知症は段階によって変化していくものですから、ずっと同じような対応をしていてはいけません。時には治療的な関わりが必要だったり、時にはケア的な関わりが必要だったりします。例えば、ずっと同じ医療・介護施設に入所している…というのはあまり適切ではありません。予防⇒発症初期⇒急性増悪時⇒中期⇒最終段階…と、その人に合った対応をしましょう。

リハビリ職としては心身の変化を評価することが得意ですので「今は受診してもらった方が良いかも」なんてアドバイスすることも一つの役割でしょう。今はかかりつけ医・薬局、町内会、ボランティア、警察…様々な人たちがみんなで関わり合って認知症の人を支えることが必要だとされています。リハビリ職が関わらなくてどうする!といった具合ですよね!

そして一番の役割は、心身の変化に対応した介助方法の指導、認知機能の変化に対応した認知課題の設定、日常生活活動における自立度の判定や環境設定、趣味や社会参加の促進などです。行えることは山ほどありそうですね。

3.若年性認知症施策の強化

『若い世代にも注目しておこう!』

認知症は高齢者特有のもの…ではなく、40代といった働き盛り・子育て世代にも出現することがあります。この世代の認知症は就労・生活費・子どもの教育費といった経済的な問題が非常に大きく、また就労・社会参加支援といった分野も必要です。

そこでリハビリ職としては、評価能力を活かしてその人がどのような生活・社会であれば生き生きと関わっていけるのかを作っていかなければなりませんね。

4.認知症の人の介護者への支援

『認知症の人だけでなく、周りも見よう!』

認知症のことを語ると、ついつい本人さんのことばかり考えがちです。しかし実際には介護で心身ともに疲労困憊になってしまう介護者がたくさんいます。未だに介護職の離職が絶えないのは、労働賃金以外だけでなく心身の問題が多く存在しています。また、介護者が変われば認知症の人も変わっていくことは容易に想像できますよね。BPSD発症の予防に繋がるとも考えられています。

認知症の人だけでなく、家族などの介助者が認知症カフェを通じて知識や技術を高めていくことが推進されています。そこで、リハビリ職の専門的知識や技術はとっても役に立ちます。『認知症カフェ』と検索すると、あなたの街でもたくさーん行われているのがすぐに分かると思います。ふらっと寄って、話をしてみてはいかがでしょうか?

5.認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進

『住み慣れた街で人生を続けよう!』

1~4が適切に行うことが出来れば、きっと認知症の人でも安心して住み慣れた街での生活が出来るはずです。このような取り組みが最近よく聞く「地域包括ケア」と呼ばれるものですね。

例えば、車の問題です。筆者が住む地域は、車が無いと生活出来ない人がたくさんいます。もっと田舎で過疎となっているような地域では、さらに車が必要とされています。最近高齢者の運転ミスで事故が多発していますが、車の運転を出来ないようにしてしまおう!だけではたくさんの弊害がうまれてきます。公共のバス利用や、地域の人のお手伝いなどを上手く使うことが求められています。

6.認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテーションモデル、介護モデル等の研究開発及びその成果の普及の推進

『認知症を治せる時代へ!』

認知症に対する研究も重要な課題です。認知症のメカニズムや疾患の理解のために、基礎的研究を行い、治療法やリハビリ方法に繋げることが進められています。

そして、認知症の人自身が研究に参加出来るような体制も整えられています。方向性としては大きく5つの領域が推進されています。

  1. 全国規模の住民コホート研究を開始し、個々人に個別化した医療や予防のエビデンスを確立する
  2. 脳画像、脳病変、認知症の危険因子、百寿者の情報とゲノムなどといった多層的な解析の支援
  3. 認知症センター・オブ・エクセレンスを開始し、認知症薬、特に疾患修飾薬に繋がる発見をもたらすことと支援すること
  4. 認知症の人、MCIの人、その前段階の人に対するレジストリを構築すること
  5. 医師主導治験のような臨床研究の推進を支援する体制を強化する事

7.認知症の人やその家族の視点の重視

『支える側だけでない視点を』

実は当たり前のことなのですが「認知症の人がどう感じているの?」「どう生きたいの?」「家族はどうか関わりたいの?」という視点からの専門家の関わりは少なかったとされています。ついつい支える側の視点「どうすれば不穏がなくなるかな」「どうすれば薬を飲んでくれるかな」に着目してしまってたのです。

私たち療法士が当たり前にもってる「患者主体」という関わり方が、認知症の人を囲む人みんなにあれば、めっちゃいいですよね!

認知症の予防

Alexas_Fotos / Pixabay

認知症の予防方法について知るためには、認知症を発症すると考えられる危険因子・認知症の発症を抑制すると考えられる防御因子を知ることが有効です。

危険因子

まずは避けることの出来ない『1次因子』があります。

  • 遺伝子異常
  • 加齢

伝子を操作することは普段の生活では難しいですし、いくら若々しくても加齢はしていくものですから、これはちょっとどうしようもありません。改善させるためには、今後研究を待ちましょう。

一方、病気などの『2次因子』、病気に繋がる生活習慣などの『3次因子』は普段の生活から改善させることが出来ます。

  • 糖尿病
  • 高血圧
  • 高脂血症
  • 肥満
  • うつ病
  • 喫煙
  • 高脂肪食
  • 低活動
  • 低知的活動
  • 社会交流の少なさ

防御因子

となると、この逆が防御因子として考えられますよね。

  • 運動習慣
  • 知的活動
  • 社会交流
  • バランスのとれた食生活
  • 適度なアルコール摂取

どれも「健康的な生活」としてイメージするものが該当していますよね、当たり前の健全な生活を送ることが、認知症にならないために出来ることですよね。

認知症予防10か条&効果的な予防とは?

これらを合わせて考えた結果、認知症予防10か条としてまとめあげたものが次のものになります。

1. 塩分と動物性脂肪を控えたバランスのよい食事を
2. 適度に運動を行い足腰を丈夫に
3. 深酒とタバコはやめて規則正しい生活を
4. 生活習慣病(高血圧、肥満など)の予防・早期発見・治療を
5. 転倒に気をつけよう 頭の打撲はぼけ招く
6. 興味と好奇心をもつように
7. 考えをまとめて表現する習慣を
8. こまやかな気配りをしたよい付き合いを
9. いつも若々しくおしゃれ心を忘れずに
10.くよくよしないで明るい気分で生活を

認知症予防財団より

ここから考えると「認知症予防に何をしたら良いですか?」と質問されたら、「いろいろしましょう!」と答えて10か条を伝えるのが正解になります。

認知症予防には「1日30分以上のウォーキングが良い」「ワインを一杯飲めばよい」など、それぞれデータをとって報告されています。しかし「歩くけど、食生活はめちゃくちゃ、睡眠や社会参加は全然しない」であれば、意味がないことは目に見えていると思います。認知症予防もバランス良く行うことで、効果的になるのではないでしょうか?

そして「これくらい運動すればいいよ!」「こんな食事にすればいいよ!」と、目安は決められていますが、その通りに出来ないのが人間。だって、ダイエット出来ない人多いでしょ?だから、その人に合わせた運動や食事や社会参加を評価して、実施してもらわないといけないのですよね。

…これって、まさに理学療法士や作業療法士といったリハビリ職が得意とする部分ではないでしょうか?その人に合った予防方法を一人一人処方して、実施してもらう。最初は「効果的な運動量じゃないよ!」と言われるかもしれませんが、少しずつ効果的なラインに乗せていけばよいのです。効果的な歩行とは、20分以上の早歩き・1日8000歩以上…と報告されているものもありますが、いきなりそんな運動出来る人はあんまりいないですもんね。

認知症の治療

skeeze / Pixabay

治療といっても、画像のようなものを行うわけではありません。

  1. 薬物療法
  2. 非薬物療法

認知症の治療は上記の2種類に分けられます。

1.薬物療法

コリンエステラーゼ阻害薬

投与によって記憶向上・覚醒レベル向上・生活意欲向上が見込めるとされています。一方で効きすぎてしまうと易怒性が生じてしまうこともあります。また、副作用として徐脈・下痢・腹痛が出現する事もあります。コリンエステラーゼ阻害薬で代表的な3つの薬剤は次のものです。

  1. ドネペジル(アリセプト):半減期が3日と長く、朝1回の服用でよい。易怒性がやや多い。
  2. ガランタミン(レミニール):半減期が短く、1日2回服用が必要。
  3. リバスチグミン(イクセロン、リバスタッチ):貼るタイプの薬。よく効いて易怒性や胃腸障害が少ないが、発赤などの皮膚トラブルが多い。

メマンチン

進行を遅らせる薬剤でアルツハイマー型認知症の中~重度が適応。

興奮性のBPSDに対して有効とされている。

抑肝散

アルツハイマー型認知症よりも、レビー小体型認知症が適応となることが多い。

興奮性のBPSD…特に幻視・妄想・易怒性・多動・徘徊・暴言・暴力に有効とされている。

抗精神病薬

BPSDで自傷他害のある場合など、行動抑制が必要な場合に用いられる。

しかしパーキンソニズムが出現するため、転倒リスク・死亡リスクが高まることを念頭に置いておく必要がある。また基本的には長期服用すべきものではなく、必要に応じて短期的に用いるべきとされている。

  • クエチアピン(セロクエル):高血糖に注意が必要
  • リスペリドン(リスパダール):半減期が長く、持ち越し効果に注意

薬物療法の注意点

認知症の薬といっても、認知症を治すことは出来ません。一時的に軽快させることは可能ですが、本質的には徐々に悪くなっていることは頭に置いておいた方がよいでしょう。また、もし「根本治療薬」が出来たとしても、発症時にはすでに認知症の原因である脳内変化は生じているために、発症前から服用しておく必要があるとされています。

超高齢で発症した場合には、薬効が出にくいともされています。薬によって副作用があったり、物や場合によってはその人らしさが失われてしまうこともあります。「認知症と診断されたからお薬を飲まなければならない!」という定型的な関わり方ではなく、「お薬を飲んでいて、こんな状態なんですが…」と、主治医と常に相談しながら投薬を決めてもらうようにすることが良いでしょう。その人らしく生きるための、お薬ですからね。

2.非薬物療法

さて、リハビリ職がお薬を処方することは出来ませんので、ここからが腕の見せ所になってきます。リハビリ職に介入可能なポイントは大きく分けて3つあります。

  1. 回想法
  2. 認知的アプローチ
  3. 音楽療法
  4. 芸術療法
  5. レクリエーション療法
  6. 運動療法
  7. バリデーション
  8. ユマニチュード

それぞれ考えていきましょう!

1.回想法

過去の記憶は保持されている傾向がありますので、認知症の方に思い出を語ってもらう方法です。効果としては下記のものが考えられます。

  • 情緒の安定
  • 意欲向上
  • BPSD軽減

実施時のポイントとしては、テーマを決めておいて、思い出を語りやすいように道具や写真などを用意しておくことです。より、その人が思い出しやすい道具を用意しておくのが望ましいですね。また、可能ならばグループで行った方が良いとされていますが、他者との交流が難しい場合には、個別で実施しましょう。

2.認知的アプローチ

認知刺激療法、認知訓練、認知リハビリテーションの3つに大別されます。

認知刺激療法

グループでの活動を行い、全般的な認知機能と社会性の向上を目指すものです。例として、見当識訓練では日付・曜日・季節・場所・天気などの全員で確認して、行動障害や情動障害の緩和を図ります。

認知訓練

特定の認知機能…記憶・注意・見当識…を向上させることを目指します。机上やパソコンを使った訓練を行います。

認知リハビリテーション

日常生活における参加制限を向上を目指して、個別に実場面での介入を行うものです。認知機能を改善させることに限らず、代償的に日常生活を獲得させたり、現在の認知機能で出来るように練習したりします。

3.音楽療法

認知症になっても音楽への受動性や記憶は保持されやすいとされています。そのため音楽鑑賞・歌唱・楽器演奏によって、症状緩和を図ります。大きくは下記の2つに大別されます。

  • 受動的音楽療法:認知症の方は聞くだけ。リラクゼーション・回想法が主な目的。
  • 積極的音楽療法:歌唱・演奏・ダンスなどの参加をする。肯定的感情喚起、自信向上が主な目的。

4.芸術療法

絵画・陶芸・写真・陶芸…といった芸術作品を作ってもらい、不安の解消・感情喚起を図るものです。作品が出来上がることももちろん、そのプロセスを楽しみ、その人にとって関心のある意味ある作品を作ることが良いです。

5.レクリエーション療法

ゲームやスポーツといった活動を通じて、BPSDの軽減などを図ります。芸術療法・精神療法の一部と分類される場合もあるようです。レクリエーションの範囲は多岐にわたります、例として下記のようなものがあります。

  • 季節的:かるた・花見・盆踊り・カレンダー作りなど
  • 集団的:散歩・映画・ダンス・楽器演奏など
  • ゲーム的:ソフトボール・ゲートボール・ゲートボール・囲碁将棋など

6.運動療法

運動療法の効果には、最近になってどんどんと論文で効果が発表されています。

一例として、村田ら(2016)がメタアナリシスにて用いられたRCT23論文の一部を引用します。

介入方法 頻度 時間   期間 認知機能の変化 
 筋力増強

バランス

週3回  1時間  6カ月  ± 
 有酸素運動 週5日  30分  6週  ± 
 有酸素運動

バランス

週3回  1時間  15週  + 
 筋力増強

バランス

毎日  30分  3カ月  + 
 有酸素運動 週4回  最低30分  6カ月  + 
有酸素運動 週5回 30分 18カ月 ±

理学療法 2016vol.33 No.1  認知症者に対する運動療法の効果 / 村田伸ら より、一部抜粋(詳細は下記アマゾンリンクの雑誌へ)

この表から筆者が感じることは「認知機能に影響ないやん!」と否定的なものではなく、「対象を適切に設定出来れば、効果があるかもしれない!」ということです。しかし、いずれにしても、現段階ではどのような患者さんに対して、どのような運動が適切なのかははっきりしておらず、今後の研究報告が待たれています。

また、ここでは載せていませんが、認知症のある患者さんでも、運動機能や日常生活活動の変化は十分に見込めるという報告もあります。

つまり現状では「運動療法が認知機能に与える影響は?だけど、運動機能や動作能力に与える影響は割とはっきりしているよ」という状態です。

7.バリデーション

ナオミ・フェイルというアメリカの女性が作り出した、認知症に特化したコミュニケーションスキルです。

バリデーションでは、「患者さんの一見不可解な行動には実は意味があるもの」と考えます。そして、その意味をその人の人生や考え方から考察し、その意味に共感しながらコミュニケーションをとっていきます。また、テクニックの中では「うそをつかない」「ごまかさない」ことを信念として関わっていきます。

具体的なテクニックとして14が提唱されています。

センタリング:介護者が精神を集中する

オープンクエスチョン:開かれた質問をする

リフレージング:相手の言葉と同じ言葉を繰り返す

極端な表現を使う

レミニシング:懐かしい思い出話をする

曖昧な表現を使う

好きな感覚を用いる

親しみをこめたアイコンタクトを意識する

はっきりとした低い、優しい声で話す

タッチング:手や肩など一番心地よい部分に触れる

音楽を使う:必要に応じて歌ったり聴いたりする

ミラーリング:相手の動きや表情に合わせる

満たされていない人間的欲求と行動を結びつける

で、ですね…これね、それぞれの基本テクニックはそんなに難しくないのですけれども、基本的な考え方や信念がなんか難しいのですよね。バリデーションに関する本をいくつか読んでみたのですが、どうもピンとこないのです。筆者の感覚では、かなり上級者向けのテクニックだと思っています。もちろん小手先であれば使えるものはたくさんあるのですが…

8.ユマニチュード

こちらも認知症に特化したコミュニケーションスキルです。

ユマニチュードでは、コミュニケーションをスキルとして体系化し「誰でも出来る!」ようにしています。そのテクニック数は150から成るとされていますが、どれもけっこう簡単に取り入れることが出来るように感じています。筆者も臨床場面において利用しているテクニックがいくつかあります。

その基本としては4つのポイントを置いています。

  1. 見る
  2. 話しかける
  3. 立つ
  4. 触れる

目の高さは合わせましょう、敬意をもって話しかけましょう、出来るだけ立位をとるようにしましょう、身体接触を多くとるようにしましょう…といった具合です。こちらの本で詳しく書かれています、非常に読みやすく、すぐに実践に落とし込めます。筆者は激おすすめの一冊として、後輩によく貸しています。

ブックレビューはこちら:認知症ケアにおすすめ!「ユマニチュード入門」のレビュー!

おわりに

jeonsango / Pixabay

いかがだったでしょうか?

この記事では、まず、認知症の人がどのような生活を送っていけば良いのかについて新オレンジプランを中心に考えていきました。療法士にとって、患者さんがどのような環境でどのように生活しているのか…自分の目の前で起こっていないことを知る機会はまだまだ少ないように思います。まずは積極的にソーシャルワーカーやケアマネジャーさんと連絡をとって、あなたの知っている認知症の人が「今、どう過ごしているのか」知ってみましょう。

次に認知症の予防方法、治療方法について紹介しました。改めて読んでみると「なーんだ、当たり前の事をやればいいのか!」という具合だと思います。でもね、実際の現場ではその当たり前があなた自身、あなたの周りのスタッフ…出来ていないことが多いものです。改めて自身の関わり方を振り返ってみて、修正出来るところは修正していきましょう!

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